インフルエンザ予防接種 予診票ダウンロード

インフルエンザ予防接種の前に、予診票の記入をお願いしております。
あらかじめ予診票をご記入の上、ご来院ください。
接種当日の体温は来院時に計測をお願いします。

こうなる前に早めの予防接種を

窓口でもお渡ししておりますが、こちらより予診票がダウンロードいただけます。
日本語版、英語版にて対応しています。
pdf形式のファイルになっておりますので、ダウンロード後に印刷してお使い下さい。
（裏面の注意事項をよく読んでから、予診票に記入をしてお持ち下さい。）
※65歳以上の方は、公費予診票となりますので、こちらの予診票は使えません。

Please refer to the attached PDF File. English and Japanese.
Check double-side on printed file.

日本語版をダウンロードする

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インフルエンザ予防接種 予診票 日本語/英語

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